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紛失届(個人情報)文例

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        殿

提出日 平成  年  月  日
氏  名             印

(個人情報/(顧客/会員/生徒個人)情報)紛失届

(本日/昨日)、(顧客О人分の個人情報の記載のある(アドレス帳/手帳/書類)/個人情報の入った(USBメモリー/携帯電話/パソコン/タブレット端末)/個人情報を含む資料)を紛失しましたことを以下のとおり(ご報告/お届け)いたします。
各署にご迷惑をおかけしますことを深くお詫び申し上げますとともに、対応に関してご指示をいただきたく存じます。
 
または
 
(本日/昨日)、私の不注意で(個人情報を含む資料/顧客О人分の個人情報の記載のある書類/個人情報の含まれたUSBメモリー)を紛失したこと深くお詫びいたしますとともに、ここに(ご報告/お届け)いたします。
 
1.所  属
 
2.紛失した個人情報
 (ОΟ地区在住/ΟΟ)の顧客ОΟ人分の個人情報(氏名/生年月日/住所/電話番号/勤務先/購入履歴)
または
 当方が担当しているОΟ地区在住の顧客ОΟ人分の個人情報
3.紛失日
 平成  年  月  日О時頃
4.紛失後の状況
(例)
 О月О日、(自宅/ΟΟ)〜(会社/ΟΟ)へ(出勤/帰宅/移動)中ОΟで当該書類の入った(カバン/封筒)を(落とした/忘れた/ΟΟした)。
または
 ОΟ地区(ΟΟ市)から(帰宅/帰社)の際、(ΟΟ駅/ΟΟ)に着いた時に当該(個人情報が記載された(書類/USBメモリー)の入った(カバン/封筒)が無いのに気付いた。(地下鉄/電車)の車内には持ち込んだ記憶があり、車内かΟΟ駅で(落とした/忘れた)と思われる。
5.紛失後の処置
(例)
 紛失に気付いた直後に(ΟΟ駅/駅とОΟ警察に/客先担当者/ΟΟ)に問い合わせをしたが(届いていなかった/忘れ物はなかった)が、発見されたら連絡をいただけるよう伝えてあるが、紛失からО日がたったが連絡がない。
または
 О月О日ОΟ警察署に届出したが未発見
 
備 考
(例)
 別途、始末書を提出いたします。
 (事後対応に関しての/処分があれば)ご指示をお願いいたいします。

以 上


 
 
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