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被災届(地震による親族の被災)文例

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        殿

提出日 平成  年  月  日
氏  名             印

(東日本大震災/ΟΟ地震)に伴う親族の被災(届/状況報告)

(先般/О月О日)の(東日本大震災/ΟΟ地震)で以下のとおり親族が被災しましたので(ここに/被災状況を)(お届け/報告)いたします。
 
1.所   属
 ОΟΟ部ΟΟ課ΟΟΟΟ
2.被災年月日
 平成  年  月  日
3.被災親族
 被災親族(続柄/氏名):父 ОΟОΟ(同居家族:母 ОΟ/妹 ОΟ)
 住  所 ОΟОΟО
4.人身の被災状況
 例)
 家族に人的被害はない。
または
 避難の際に母が転んで足を骨折した。今はОΟ病院に入院していて完治まで1ヶ月が必要。
または
 父ОΟ 震災後О月О日時点で行方不明
5.家屋/家財等の被災の状況
 例)
 地震により(自宅/母屋)が(半壊/全壊)し、家財道具(のほとんど/の多く)が使用不能となっている。今は(ОΟ公民館/ΟΟ市の親戚宅)へ避難している。
または
 ОΟ地震(により起こった火災/の余震(О月О日震度0)/に伴う津波に)により(家屋/家財道具もろとも家屋/家屋及び家財道具)が(倒壊し/流され/焼失し)て(生活基盤の全てをなくしました/現状では自宅で生活できない状態となっています)。(今は/仮設住宅への入居ができるまでは)(ОΟ公民館/ΟΟ市の親戚宅)での避難を生活しています。
または
 (地震/地震の伴う津波/地震による火災)で(自宅そのものに被害はありませんが、家具や家電の多くが壊れて使用できなくなりました/自宅が床上浸水して、家財道具のほとんどが使いえなくなりました/自宅の一部が焼失し、消防の放水により家財道具がしようできないようになりまいた)。家の(片付け/修理)が済む迄は(ОΟ公民館/ΟΟ市の親戚宅)へ避難することにしています。
または
 地震により(家屋/カーポート/納屋)の(屋根/天井/一部/ブロック塀)が(壊れて/落ちて/崩れて)(О階部分が損壊した/車が潰れて使用できなくなった)。住むことはできるが修理が必要(です/とのこと)。
4.概算被害額
 例)
 家財等の被害     ¥0000万円
 家屋の被害(修復費用)¥0000万円
 その他、損失又は損害 ¥0000万円
 総額 ¥0000万円
5.罹災証明の有無
 □無 □有 罹災の種別:(全壊/半壊/ΟΟ)
 
備 考
(例)
 (実家の片付けの手伝い/事後処理/行方不明のОΟの捜索)の為、(数日/О日迄)休ませていただきたく、ご配慮の程よろしくお願いいたします。


 
 
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