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被災届(犯罪被害_傷害)文例

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        殿

提出日 平成  年  月  日
氏  名             印

被災届

О月О日О時、私が以下のとおり(犯罪/傷害事件/ΟΟ)の被害に遭いましたので、ここに(お届け/申請/報告)いたします。
 
1.所   属
 ОΟΟ部ΟΟ課ΟΟΟΟ
2.事件発生年月日
 平成  年  月  日О時頃
3.事件発生の状況
 例)
 О月О日О時頃、(徒歩で帰宅途中の(地名)/(飲食店/居酒屋/スナック)で(友人と/一人で/家族と)(いた時/(食事/飲食)していて/ΟΟ)(数人の者/同店に居合わせた男)(とトラブルになり/に言いがかりをつけられ/にいきなり)(暴行をうけた/殴られた/ΟΟで殴りつけられた/切りつけられた)。
または
 О月О日О時頃、(徒歩で帰宅途中の(場所名)/通勤途中の電車内)で(騒いでいる若者達がいた/数人が一人を取り囲みもみあっている高校生らしき集団がいた)ので(注意をし/声をかけ/中に入っ)たら、(殴られてしまた/ΟΟで殴りつけられた/切りつけられた)。
4.事件の処置と今後
 事件直後、警察が駆けつけ犯人を現行犯逮捕したが、相手が(泥酔していた/未成年との/謝罪の姿勢を示している)こともあり、(場合によっては/被害届けは取り下げ)示談の方向で進める(可能性もある/予定である)。
または
 事件直後、ОΟ警察署に通報したが犯人は逃走した後だったので被害届けを提出した。警察は傷害事件として全力で捜査にあたるとしているが、未だ犯人逮捕には至っていない。
5.(被害/怪我)の状況
 例)
 (顔を殴られ/ΟΟに)全治О(週間/ヶ月)の(重症/軽症)を負わされた。(О日程度の入院/О週間の通院)が必要とのこと。診断書をご参照ください。
または
 (打撲程度の怪我で/怪我の程度は軽く)済んだが、事件の後遺症で(PTSDとの診断を受け治療/(精神科/心療内科)でのカウンセリング)を受けている。診断書を添付します。
 
備  考
(例)
 (何かとご心配/今後、ご迷惑)をおかけし(ま(す/した)こと、お詫び申し上げます/することになりますが、(ご配慮/斟酌)いただきたくお願いいたします)。
または
 (事件の事後処理/入院/通院)のため、(数日/О日迄)休ませていただきたく、ご配慮の程よろしくお願いいたします。


 
 
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