入院/療養報告 書式と書き方

　　　　　　　　殿

提出日　平成　　年　　月　　日
氏 　名　　　　　　　　　 　印

入院・療養報告書

この度、病名:　　　　により（入院・療養）することとなりましたのでご報告致します。
　
1.所　　　属
　ΟΟ部ΟΟ課（役職）
2.病　　　名
　（ОΟ（病/症）/ΟΟに伴うОΟ症）
3.入 院 先/療 養 先
　機 関 名　ОΟ病院
　住　　　所　〒
　
　電話番号
4.入院・療養に要する期間
　（　入院　・　療養　）
　平成　　年　　月　　日　　から　　平成　　年　　月　　日
　復職の予定日　　平成　　年　　月　　日
5.疾病の状況
　
　
　

添付資料
□ 医師の診断書