入院/療養報告書式と書き方

入院/療養報告書式

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　　　　　　　　殿

提出日　平成　　年　　月　　日
氏　名　　　　　　　　　　印

入院・療養報告書

この度、病名:　　　　により（入院・療養）することとなりましたのでご報告致します。
　
1.所　　　属
　ΟΟ部ΟΟ課（役職）
2.病　　　名
　（ОΟ（病/症）/ΟΟに伴うОΟ症）
3.入院先/療養先
　機関名　ОΟ病院
　住　　　所　〒
　
　電話番号
4.入院・療養に要する期間
　（　入院　・　療養　）
　平成　　年　　月　　日　　から　　平成　　年　　月　　日
　復職の予定日　　平成　　年　　月　　日
5.疾病の状況
　
　
　

添付資料
□ 医師の診断書

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