入院/療養報告 書式と書き方

入院/療養報告 書式

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        殿

提出日 平成  年  月  日
氏  名           印

入院・療養報告書

この度、病名:    により(入院・療養)することとなりましたのでご報告致します。
 
1.所   属
 ΟΟ部ΟΟ課(役職)
2.病   名
 (ОΟ(病/症)/ΟΟに伴うОΟ症)
3.入 院 先/療 養 先
 機 関 名 ОΟ病院
 住   所 〒
 
 電話番号
4.入院・療養に要する期間
 ( 入院 ・ 療養 )
 平成  年  月  日  から  平成  年  月  日
 復職の予定日  平成  年  月  日
5.疾病の状況
 
 
 


添付資料
□ 医師の診断書

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