殿
提出日 平成 年 月 日
氏 名 印
入院・療養報告書
この度、病名: により（入院・療養）することとなりましたのでご報告致します。
1.所 属
○○部○○課（役職）
2.病 名
（○○（病/症）/○○に伴う○○症）
3.入 院 先/療 養 先
機 関 名 ○○病院
住 所 〒
電話番号
4.入院・療養に要する期間
（ 入院 ・ 療養 ）
平成 年 月 日 から 平成 年 月 日
復職の予定日 平成 年 月 日
5.疾病の状況
添付資料
□ 医師の診断書