被災届 文例/書式/テンプレート

　　　　　　　　殿

提出日　平成　　年　　月　　日
氏 　名　　　　　　　　　 　印

被災届

（先般/О月О日）の（台風/大雪/水害/大雨）で以下のとおり被災しましたのでここに（お届け/申請/報告）いたします。
　
1.所　　　属
　ОΟΟ部ΟΟ課ΟΟΟΟ
2.被災年月日
　平成　　年　　月　　日
3.被災の状況
　例）
　台風により母屋の屋根及び瓦が（全部壊れ/一部損壊し）た。その後の雨で家電品などの家財道具（テレビ/ビデオデッキ/ＰＣ等）が使用不能となった。また、避難の際に母が転んで足を骨折しました、今はОΟ病院に入院していて完治まで1ヶ月の診断を受けています。
または
　（集中豪雨/台風による大雨）により（ОΟ川/地域一帯の下水道）が氾濫し、（自宅/アパート/マンション）が（床上/床下）浸水した。それにより家財道具や（衣類/車/その他生活必需品のほとんど）が使用不能となった。なお、家の（片付け/修理）が済む迄は（ОΟ公民館/ΟΟ市の親戚宅）へ避難することししています。
または
　大雪のため（母屋/カーポート/納屋）の（屋根/天井）が（壊れて/落ちて）（2階部分が損壊して住めな/車が潰れて使用できな）くなった。なお、私を含め家族に人的被害はありませんでした。
4.概算被害額
　例）
　家財等の被害　　　　　￥0000万円
　家屋の被害（修復費用）￥0000万円
　その他、損失又は損害　￥0000万円
　総額　￥0000万円
5.罹災証明の有無
　□無　□有　罹災の種別：（全壊/半壊/ΟΟ）
　
備　考
（例）
　（家屋の片付け/事後処理）の為、（数日/О日迄）休ませていただきたく、ご配慮の程よろしくお願いいたします。

　　　　　　　　殿

提出日　平成　　年　　月　　日
氏 　名　　　　　　　　　 　印

（東日本大震災/ΟΟ地震）に伴う被災（届/状況報告）

（先般/О月О日）の（東日本大震災/ΟΟ地震）で以下のとおり被災（しましたのでここに/状況を）（お届け/申請/報告）いたします。
　
1.所　　　属
　ОΟΟ部ΟΟ課ΟΟΟΟ
2.被災年月日
　平成　　年　　月　　日
3.被災の状況
　例）
　地震により（自宅/母屋）が（半壊/全壊）し、家財道具（のほとんど/の多く）が使用不能となった。今は（ОΟ公民館/ΟΟ市の親戚宅）へ避難しています。また、避難の際に母が転んで足を骨折しました。今はОΟ病院に入院していて完治まで1ヶ月の診断を受けています。
または
　ОΟ地震（により起こった火災/の余震（О月О日震度0）/に伴う津波に）により（家屋/家財道具もろとも家屋/家屋及び家財道具）が（倒壊し/流され/焼失し）て（生活基盤の全てをなくしてしまた/現状では自宅で生活できない状態です）。（今は/仮設住宅への入居ができるまでは）（ОΟ公民館/ΟΟ市の親戚宅）での避難生活を（して/強いられて）います。（なお、/幸い）私を含め家族に人的被害はありませんでした。
または
　（地震/地震の伴う津波/地震による火災）で（自宅そのものに被害はありませんが、家具や家電の多くが壊れて使用できなくなりました/自宅が床上浸水して、家財道具のほとんどが使いえなくなりました/自宅の一部が焼失し、消防の放水によいｒ家財道具がしようできないようになりまいた）。家の（片付け/修理）が済む迄は（ОΟ公民館/ΟΟ市の親戚宅）へ避難することにしています。
または
　地震により（家屋/カーポート/納屋）の（屋根/天井/一部/ブロック塀）が（壊れて/落ちて/崩れて）（О階部分が損壊した/車が潰れて使用できなくなった）。（自宅は住むことはできますが修理が必要です/なお、私を含め家族に人的被害はありませんでした）。
4.概算被害額
　例）
　家財等の被害　　　　　￥0000万円
　家屋の被害（修復費用）￥0000万円
　その他、損失又は損害　￥0000万円
　総額　￥0000万円
5.罹災証明の有無
　□無　□有　罹災の種別：（全壊/半壊/ΟΟ）
　
備　考
（例）
　（家屋の片付けの為/事後処理の為/事態が落ち着く迄/生活再建ができる迄）、（数日/О日迄/当面）休ませていただきたく、ご配慮の程よろしくお願いいたします。

　　　　　　　　殿

提出日　平成　　年　　月　　日
氏 　名　　　　　　　　　 　印

（東日本大震災/ΟΟ地震）に伴う親族の被災（届/状況報告）

（先般/О月О日）の（東日本大震災/ΟΟ地震）で以下のとおり親族が被災しましたので（ここに/被災状況を）（お届け/報告）いたします。
　
1.所　　　属
　ОΟΟ部ΟΟ課ΟΟΟΟ
2.被災年月日
　平成　　年　　月　　日
3.被災親族
　被災親族（続柄/氏名）：父 ОΟОΟ（同居家族：母 ОΟ/妹 ОΟ）
　住　　所　ОΟОΟО
4.人身の被災状況
　例）
　家族に人的被害はない。
または
　避難の際に母が転んで足を骨折した。今はОΟ病院に入院していて完治まで1ヶ月が必要。
または
　父ОΟ　震災後О月О日時点で行方不明
5.家屋/家財等の被災の状況
　例）
　地震により（自宅/母屋）が（半壊/全壊）し、家財道具（のほとんど/の多く）が使用不能となっている。今は（ОΟ公民館/ΟΟ市の親戚宅）へ避難している。
または
　ОΟ地震（により起こった火災/の余震（О月О日震度0）/に伴う津波に）により（家屋/家財道具もろとも家屋/家屋及び家財道具）が（倒壊し/流され/焼失し）て（生活基盤の全てをなくしました/現状では自宅で生活できない状態となっています）。（今は/仮設住宅への入居ができるまでは）（ОΟ公民館/ΟΟ市の親戚宅）での避難を生活しています。
または
　（地震/地震の伴う津波/地震による火災）で（自宅そのものに被害はありませんが、家具や家電の多くが壊れて使用できなくなりました/自宅が床上浸水して、家財道具のほとんどが使いえなくなりました/自宅の一部が焼失し、消防の放水により家財道具がしようできないようになりまいた）。家の（片付け/修理）が済む迄は（ОΟ公民館/ΟΟ市の親戚宅）へ避難することにしています。
または
　地震により（家屋/カーポート/納屋）の（屋根/天井/一部/ブロック塀）が（壊れて/落ちて/崩れて）（О階部分が損壊した/車が潰れて使用できなくなった）。住むことはできるが修理が必要（です/とのこと）。
4.概算被害額
　例）
　家財等の被害　　　　　￥0000万円
　家屋の被害（修復費用）￥0000万円
　その他、損失又は損害　￥0000万円
　総額　￥0000万円
5.罹災証明の有無
　□無　□有　罹災の種別：（全壊/半壊/ΟΟ）
　
備　考
（例）
　（実家の片付けの手伝い/事後処理/行方不明のОΟの捜索）の為、（数日/О日迄）休ませていただきたく、ご配慮の程よろしくお願いいたします。

　　　　　　　　殿

提出日　平成　　年　　月　　日
氏 　名　　　　　　　　　 　印

被災届

О月О日に発生した（火災/森林火災/近隣火災/住宅火災/アパート火災）により、以下のとおり（被災し/自宅を焼失し/自宅アパートが焼失し/自宅の一部に被害があり）ましたので、ここに（お届け/申請/報告）いたします。
　
1.所　　　属
　ОΟΟ部ΟΟ課ΟΟΟΟ
2.（被災/火災発生）年月日
　平成　　年　　月　　日О時頃
3.（被災/火災発生）の状況及び原因
　例）
　О月О日О時頃、自宅О階の（居間/台所/ΟΟ）から出火し、（自宅を（全焼/半焼）した/自宅を半焼、納屋/車庫及び車を焼失した）。なお、私及び家族一同怪我もなく無事であった。
出火原因は消防と警察で調査（中ではあるが/によれば）、（ОΟの消し忘れ/ΟΟから引火した/ΟΟО）と（考えられている/のこと）。
または
　О月О日О時頃、自宅隣の民家から出火し、（数分で/火の勢いが強く）自宅にも火が燃え移り（自宅を（全焼/半焼）した/自宅を半焼、納屋/車庫及び車を焼失した）。なお、私及び家族一同怪我もなく無事であった。
出火原因は消防と警察で調査（中ではあるが/によれば）、（最近多発している/何者かによる）放火ではないかとのこと。
または
　О月О日О時頃、自宅（隣の山林/近くの山林に落雷があり、そこ）から出火し、（数分で/火の勢いが強く）自宅近くまで火の手が迫り消防が類焼を防ぐために放水をおこない（自宅の焼失は免れたものの（家財道具/電子機器等の家電品）が水で使用不能となった/自宅の一部が損壊し、中の家財道具も使えなくなった）。なお、私及び家族一同怪我もなく無事であった。
出火原因は消防と警察で調査（中ではある/によれば）、（乾燥による自然発火/焚き火の不始末/落雷による発火）と（考えられている/のこと）。
4.概算（被害/損失）額
　例）
　家財等の被害　　　　　￥0000万円
　家屋の被害（修復費用）￥0000万円
　その他、損失又は損害　￥0000万円
　総額　￥0000万円
　
（落雷/自然発火の森林火災等の場合）
5.罹災証明の有無
　□無　□有　罹災の種別：（全壊/半壊/ΟΟ）
　
備　考
（例）
　（家屋の片付け/事後処理）の為、（数日/О日迄）休ませていただきたく、ご配慮の程よろしくお願いいたします。

　　　　　　　　殿

提出日　平成　　年　　月　　日
氏 　名　　　　　　　　　 　印

被災届

О月О日О時頃、自宅に（空き巣/強盗）が入り、以下のとおり（盗難/窃盗事件）の被害に遭いましたので、ここに（お届け/申請/報告）いたします。
　
1.所　　　属
　ОΟΟ部ΟΟ課ΟΟΟΟ
2.事件発生年月日
　平成　　年　　月　　日О時頃
3.事件発生の状況
　例）
　О月О日（О時〜О時頃/日中）、（自宅/アパートの自室/マンション）に（空き巣/何者か）が侵入し、現金をはじめ通帳、貴重品類を持ち去ったようである。事件は、私が（О時に帰宅して/ΟΟがないこと気付いて）（分かり/発覚し）た。
または
　О月О日О時頃、自宅に（不審者が押し入り/ΟΟを装った者が尋ねてきて）（妻/私/ΟΟ）を（脅し/だまして）、（現金/財布/ΟΟなどの貴重品類）を持ち去った。なお、私及び家族一同怪我もなく無事であった。
または
　О月О日О時頃、自宅途中私（の後ろからバイクで近づき/の後ろから近づき/の乗る自転車のかごから何者かに）（ハンドバック/バック）をひったくられました。なお、私に怪我などはありませんでした。
4.事件（による影響/の処置と影響） 　事件直後、ОΟ警察署に通報して現場検証を済ませた。警察は窃盗事件として全力で捜査にあたるとしているが、（未だ事件の解決/犯人の逮捕）には至っていない。
または
（会社の備品等も被害に遭った場合）
　盗まれたものには、（ОΟ部共有の（パソコン/携帯電話）/会社の備品であるОΟ/ΟΟに関する機密資料）も含まれております。
盗まれたノートパソコンの状態は以下のとおりです。
1）盗難された（ノートパソコン/データ端末）にはロックがかかっておらず、起動すればデータへのアクセスは容易に可能な状態となってました。
2）盗難された（ノートパソコン/データ端末）には、業務で作成した書類や顧客の情報（詳細別途）も含まれtいます。
3）メールはwebメールで使用していため保存されていませんが、ID、パスワードは保存されていたため、当日変更済みです 。
または
盗まれたОΟの（個人情報/機密情報）の内容は以下のとおりです。
（個人情報/機密情報/ΟΟ/メール）は記憶されておらず、（使用/起動）時に（О桁のパスワード/私のID）が必要なため、容易にはデータにアクセスできない状態となっているが、最悪の場合、悪用されることも考えられる。
ОΟは業務上必要不可欠であり、新たに購入いただきますようお願いいたします。
5.概算（被害/損失）額
　例）
　盗難被害総額　　　　　￥0000万円
　家屋の損壊（修復費用）￥0000万円
　その他、損失又は損害　￥0000万円
　被害総額　￥0000万円
または
　私的被害総額　　￥0000万円
　会社備品（ОΟ部備品/資産番号00000）ОΟО　（一式/個）
　
備　　考
（例）
　（事後/今後）対応に関してご指示をお願いいたいします。
または
　（何かとご心配/今後、ご迷惑）をおかけし（ま（す/した）こと、お詫び申し上げます/することになりますが、（ご配慮/斟酌）いただきたくお願いいたします）。

　　　　　　　　殿

提出日　平成　　年　　月　　日
氏 　名　　　　　　　　　 　印

被災届

О月О日О時、私が以下のとおり（犯罪/傷害事件/ΟΟ）の被害に遭いましたので、ここに（お届け/申請/報告）いたします。
　
1.所　　　属
　ОΟΟ部ΟΟ課ΟΟΟΟ
2.事件発生年月日
　平成　　年　　月　　日О時頃
3.事件発生の状況
　例）
　О月О日О時頃、（徒歩で帰宅途中の（地名）/（飲食店/居酒屋/スナック）で（友人と/一人で/家族と）（いた時/（食事/飲食）していて/ΟΟ）（数人の者/同店に居合わせた男）（とトラブルになり/に言いがかりをつけられ/にいきなり）（暴行をうけた/殴られた/ΟΟで殴りつけられた/切りつけられた）。
または
　О月О日О時頃、（徒歩で帰宅途中の（場所名）/通勤途中の電車内）で（騒いでいる若者達がいた/数人が一人を取り囲みもみあっている高校生らしき集団がいた）ので（注意をし/声をかけ/中に入っ）たら、（殴られてしまた/ΟΟで殴りつけられた/切りつけられた）。
4.事件の処置と今後
　事件直後、警察が駆けつけ犯人を現行犯逮捕したが、相手が（泥酔していた/未成年との/謝罪の姿勢を示している）こともあり、（場合によっては/被害届けは取り下げ）示談の方向で進める（可能性もある/予定である）。
または
　事件直後、ОΟ警察署に通報したが犯人は逃走した後だったので被害届けを提出した。警察は傷害事件として全力で捜査にあたるとしているが、未だ犯人逮捕には至っていない。
5.（被害/怪我）の状況
　例）
　（顔を殴られ/ΟΟに）全治О（週間/ヶ月）の（重症/軽症）を負わされた。（О日程度の入院/О週間の通院）が必要とのこと。診断書をご参照ください。
または
　（打撲程度の怪我で/怪我の程度は軽く）済んだが、事件の後遺症で（ＰＴＳＤとの診断を受け治療/（精神科/心療内科）でのカウンセリング）を受けている。診断書を添付します。
　
備　　考
（例）
　（何かとご心配/今後、ご迷惑）をおかけし（ま（す/した）こと、お詫び申し上げます/することになりますが、（ご配慮/斟酌）いただきたくお願いいたします）。
または
　（事件の事後処理/入院/通院）のため、（数日/О日迄）休ませていただきたく、ご配慮の程よろしくお願いいたします。