事故/災害報告 書式と書き方

　　　　　　　　殿

提出日　平成　　年　　月　　日
氏 　名　　　　　　　　　 　印

事故/災害報告書

平成　　年　　月　　日に発生しました（交通事故・天災・その他）につきましてご報告致します。
　
1.所　　　属
　ΟΟ部ΟΟ課（役職）
2.発生日時・場所
　　発生日時　　平成　　年　　月　　日　（　　　時　　　分頃）
　　場　　所
　
3.事故・災害の状況
　
　
　
4.本人の状態
　
　
　
5.被害者（加害者）の状態/復旧状況
　
　
　

添付資料
□ 交通事故の場合　事故証明
□ 負傷した場合　医師の診断書