殿
提出日 平成 年 月 日
氏 名 印
扶養家族異動届
この度、扶養関係に異動がありましたのでお届け致します。
1.所 属
2.扶養関係の異動発生日
平成 年 月 日
3.異動の内容対象者
ふりがな
氏 名
続 柄
同別居の別
4.理 由
添付資料
□ 戸籍謄本（扶養者との続柄の証明）
□ 扶養家族の死亡の場合 「死亡届」
□ 配偶者を扶養家族変更する場合
配偶者の離職を証明する書類
所得を証明する書類