示談契約書
住 所 ОΟООΟОΟ
被害者(甲) ОΟООΟОΟ
住 所 ОΟООΟОΟ
加害者（乙）ОΟООΟОΟ
上記当事者間において以下の通り示談が成立したので、本契約書を作成した。
第一条 本件事件の発生日時、状況は以下の通りである。
1.発 生 日 時 平成 年 月 日
2. 場 所
3.事件の状況
（例）乙が甲を撲打したことにより、甲は傷害を被り全治2週間の加療を要した。
（例）乙運転の車が甲運転の車に追突し、甲所有の車（ΟΟ300あ ΟΟ-ΟΟ）の後部を損傷させ修理を要した。
第二条 乙は甲に対して与えた損害に対する責任を認め、賠償金[又は、修理代金]として金 万円を甲に支払を約束し、支払った。[又は、平成 年 月 日に一括で支払う。]
第三条 本示談以外に甲乙間においては何らの債権債務のない事を確認し、今後一切の請求をしない。
以上の通り示談が成立したので本書二通を作成し甲乙各一通を所有する。
平成 年 月 日
被害者(甲) 印
加害者(乙) 印