ΟООΟ 様
預り証
平成Ο年Ο月Ο日付けで締結した借用書（金銭消費貸借契約書）に基づき、
本日、以下の品をお預かりしました。
なお、借用書（金銭消費貸借契約書）第Ο条のとおり、
本品は貸付金及び利息金の返済が完了しました時、返却されますが、
万が一期限の利益を喪失された際は、直ちに換価され、その時点の残金
と相殺されますことをご承知おきください 。
平成Ο年Ο月Ο日
記
お預かり品目録
1） ОΟО作 掛け軸 1幅
2） ОΟО作 絵皿 1枚
東京都ОΟО区Ο番Ο号
ΟООΟ 印
以 上