ΟΟ高等学校
校長 ΟООΟ（殿/様）
念 書
私は、（学校を（無断欠席/早退）したうえ、/高校生でるにもかかかかわらず）（パチンコをしていた/○○へ行っていました。
または
私は、○月○日（○時/深夜）、（友人（○名/等）ともに/一人）高校生の身分を偽り（パチンコをしている/クラブに入店していた）ところを（巡回中の（補導員/警察）/店より通報を受けた警察）に発見され、（先生方/担任○○先生をはじめ学校の皆様）に多大なご迷惑をおかけしてしまいました。
（友人/先輩）に誘われ（るがままに興味本位で/るまま軽い気持ちで/て断りきれずに）（軽率な行動をとってしまい、多くの方々にご迷惑をおかけししてしまったことを/（パチンコ店/クラブ）へ行ってしまいましたが、そのことがこのような重大なこととなり）、（深く反省するしています/今更ながら後悔するとともに深く反省しています）。
または
前回○○へ出入りしたことが発覚した時も二度と○○へ行かないと誓ったにもかかわらず再びこのようなこととなり、親や先生方を裏切ってしまったことを後悔し、今度こそは心から反省してます。
つきましては、二度と（○○に行かない/校則を守る/法を犯さない）（ことを念書をもって誓いします/とお誓いする証に念書を提出いたします） 。
または
二度と○○に行かないことを誓い、万が一再度○○に出入りしたら、厳しい（処分/処置）を受ける覚悟です。
（保護者と連名の場合）
つきましては、二度と同様のことをしないとお誓いする証として念書を本人並びに保護者と連名で提出いたします。
平成Ο年Ο月Ο日
（○年○組/○○学部○年/学籍番号）
氏名 ΟОΟΟ 印
（保護者等氏名 ΟОΟΟ 印）
（自署/記名/捺印）