ΟООΟ（殿/様）
念 書
（私/僕）は、○○(様/様方)（の大切なペット/のペットの猫/が可愛がられている犬）に対して（石を投げる/棒でたたく/○○する）などの（動物虐待行為/こと/行為）をしまい心からお詫び申し上げます。
または
○月○日、（僕は、友人（○名/等）と）○○(様/様方)の（飼い（猫/犬）/ペット）に対して（石を投げる/棒でたたく/○○する）などして全治○日の怪我をさせてしまいました。
（その時は○○と遊んでいるつもりでしたが、つい悪ふざけがすぎて/最初は遊びでのしていたのでですがそれがエスカレートして）しまい、（ΟΟ様の大切にされているペットが人を怖がるよういしてしまいましたことを/大切にされているペットに怪我を負わせてしまったこと、）今更ながら深く反省しています。
または
今回のことは、（私に動物を虐待することへの罪悪感の欠如が原因であり/たとえ動物であっても（虐待すれば/傷つけてしまえば）重大な結果を招くという意識が欠けていたために起きたことであり）、（自分自身の軽率な行動/自身の思慮分別のなさを）後悔するとともに深く反省しています。
つきましては、今後二度とΟΟ様のペットを（いじめないのは勿論、そこに近づかない/（虐待/いじめる）ようなことをしない）ことを誓い、念書を提出します。
または
今後は、ΟΟ様のペットをはじめ動物（をいじめること/への虐待行為）をしない（ことを念書をもって誓いします/と誓う証に念書を提出いたします） 。
（保護者と連名の場合）
つきましては、二度と動物虐待をしないことをお誓いする証として念書を本人並びに保護者と連名で提出いたします。
平成Ο年Ο月Ο日
○○○（中/高等）学校○年○組
氏名 ΟОΟΟ 印
（保護者等氏名 ΟОΟΟ 印）
東京都○○区○○○
（自署/記名/捺印）