株式会社 ○○○○
（取締役社長/○○部長）
ΟООΟ 殿
念 書
私は（溶接作業の/○○をしていた）際、その（火/火花）が（段ビール/○○）に引火し、火災を発生させてしまいました。
または
私は、（給湯室のでお湯を沸かした際、その火を消し忘れてしまい/ストーブの前に揮発性のスプレー缶を放置してしまい/許容容量を大幅に超える電器機器を蛸足で接続し）、（あやうく火災を引き起こす/あわや（爆発/発火事故）を起こす）事態を招いてしまいました。
この度の（火災/小火）は、（私（が安全確認を怠ったことが原因/の（不注意/明らかな過失/認識不足）/の火元責任に対する（自覚の欠如/認識の甘さ）/ひとえに私の不徳の致すところ）であり、弁解の余地はなく、猛省いたしております。
または
（幸い気付いたのが早く/直ぐに消し止められたため/他の方がそれを発見して直ぐに（消して/それを注意して/それを移動させて）くれたため）被害はなかったとはいえ、この度の（火災/小火/こと）における私（の責任は重大であり/の過失は明らかであり/の行動は（軽率/甚だ危険）であり）、申し開きの余地がなく、深く反省いたしております。
今後、二度と同様の（不始末でこのような事態を引き起こさ/ミスを犯さ/不手際の）ないよう（肝に銘じていく/細心の注意を払ってまいる）ことを固く誓いする証に念書を提出いたします 。
または
今後は、二度と（会社に損害を与えることの/同様のことの）ないよう（肝に銘じてまいる/細心の注意を払う）ことをお誓いするととに万が一にも同様のことをなした場合、（職を辞する覚悟であります/厳しい懲戒処分であろうと不服申し立てないことを念書をもってお約束します）。
平成Ο年Ο月Ο日
○○部○○課
氏名 ΟОΟΟ 印
（自署又は記名/捺印）