ΟΟ（高等学校/中学校/専門学校）
校長 ΟООΟ（殿/様）
念 書
（私/僕）は、（携帯電話を操作しながら/無灯火で夜の道を）自転車で走行し、（歩行者/人）（に接触して/に追突して）しまい（歩行者の方全治○日の怪我をさせてしまい/お怪我をさせてしまい）ました。
または
○月○日、（私/僕）は、（無灯火で/よそみをしながら/傘をさして）自転車を走行して）ΟΟ様（の駐車している車に追突して傷を付けてしまい/の○○に衝突してそれを壊したしまい/に接触して、衣服を台無しにしてしまい）ました。
今回の事故は、私が（禁止されている（携帯電話をしながら/傘をさして）の自転車運転/（交通ルール/自転車に乗る上での規則）に反していたこと）が原因であり、お怪我をされた方にお詫びするとともに深く反省しています。
または
今回の事故は、（私に交通規則を守る/自転車であっても交通ルールを守らないと重大な結果を招く）という意識が欠けていたために起きた事故で（今更さらながら/今では）。
つきましては、今後二度と（携帯電話をしながらの/傘をさしての/無灯火での）自転車走行をしないことを誓い、念書を提出します。
または
自転車を運転する時には、交通ルールを守る（ことを念書をもって誓いします/と誓う証に念書を提出いたします） 。
（保護者と連名の場合）
つきましては、二度と自転車を運転する時○○をしないことをお誓いする証として念書を本人並びに保護者と連名で提出いたします。
平成Ο年Ο月Ο日
（○年○組/○○学部○年/学籍番号）
氏名 ΟОΟΟ 印
（保護者等氏名 ΟОΟΟ 印）
（自署/記名/捺印）