株式会社 ○○○○
（○○部長/支店長）
ΟООΟ 殿
念 書
平成Ο年Ο月Ο日私は自宅で作業をするため、（顧客リストの一部/○○のデータ）を（USB/CD）に保存し持ち出しましたが、その帰り（USB/CD）の入ったバックを紛失してしまいました。
または
この度、私の不注意で（社外秘の○○に関する/顧客の個人情報が記載された）（書類/リスト）を（紛失/誤って廃棄）してしまいました。
（データ/○○）の持ち出（しは、社内規定に違反する行為であることを知りつつ、/をした場合、細心の注意を払うべきであったにもかかわらず、）このような事態を招いてしまい、深く反省しております。
または
（社外秘の○○に関する/顧客の個人情報が記載された）（書類/リスト）であり、取扱いには細心の注意を払うべきことは当然であるにもかかわらずこのような事態を引き起こし、深く反省しております。
今後は、二度と二度とこのような（不始末をしないよう細心の注意を払う/規定違反を犯さない）ことを念書をもって（確約/お約束/お誓い）したします 。
または
今後は、二度と会社（の信用を損なうことのないよう肝に銘じて/にご迷惑をかけないよう注意を払って）まいることをここにお誓いし、念書を提出いたします。
平成Ο年Ο月Ο日
○○部○○課
氏名 ΟОΟΟ 印
（自署又は記名/捺印）