ΟΟ（高等学校/中学校/専門学校）
校長 ΟООΟ（殿/様）
念 書
（私は、/僕は友人（○名/等）と）（校舎の窓ガラスを故意に割るなどの/他の生徒（との悪ふざけが過ぎて/と危険な行為をなしその挙句に）○○を壊してしまい、（学校/多くの皆様）に迷惑かけてしまいました。
または
（私は、/僕は友人（○名/等）と）（掃除の時間/放課後/○○体験学習）に（自分勝手な行動をとり/注意されたことを守らず○○をして/悪ふざけが過ぎて）（○○/学校の備品/校舎の一部）を（破損/壊して/使えない状態にして）しまいました。
その時は、（遊びのつもりしていたのですが/故意に○○を壊すつもりはなかったのですが）結果的に学校の皆さんに迷惑をかけることとになってしまい、（今更ながら/後悔するとともに）深く反省しています。
または
今回自分がしたことは、（本当の軽率な/分別のない）行為で（他の人/先生方をはじめクラスの皆さん）に迷惑をかけたことを心からお詫びするとともに今更ながら深く反省しています。
今回あのような（自己本位のことをしない/危険なことをしない/問題を起こさない/身勝手な振るまいをしない）ことを誓い、念書を提出します。
または
今後は、二度と○○をしない（ことを念書をもって誓いします/と誓う証に念書を提出いたします） 。
または
二度と身勝手な振るまいをしないことを誓い、万が一再度同じこをを繰り返した場合、厳しい（処分/処置）を受ける覚悟です。
（保護者と連名の場合）
つきましては、二度と学校に迷惑をかける行動をしないことをお誓いする証として念書を本人並びに保護者と連名で提出いたします。
平成Ο年Ο月Ο日
（○年○組/○○学部○年/学籍番号）
氏名 ΟОΟΟ 印
（保護者等氏名 ΟОΟΟ 印）
（自署/記名/捺印）