ΟΟ（高等学校/中学校/専門学校/大学）
（校長/○○学部長） ΟООΟ（殿/様）
念 書
私は、（同級生/同クラス/同校）の○○君に対して（学校闇サイトなるもので/ネットの掲示板を介して/SNSで/携帯メールで）（誹謗中傷/悪口を再三にわたり送信/いじめととられても仕方がないことを）して、○○（さん/君）に（とても（いや/不愉快）な思いをさせて/迷惑かけて）しまいました。
または
私は、自身の（Facebook/Twitter/管理するブログ/○○）のアカウントで（○○店を誹謗、中傷する投稿/○○にて悪ふざけをした写真を投稿/（○○社/○○さん）に関して（誠に/甚だ）（不適切）な発言/アルバイト中の不適切な行動を撮影してそれを投稿/○○さん（を不愉快にする/に不快な思いをさせる）投稿/学校の信用を失墜しかねない投稿）をしてしまいました。
（その時は/最初は）、（遊びのつもりでしたが/悪気はなかったのですが）、○○（君/さん）（ついついそれがエスカレートしていってしまい/に不快な思いをさせていたことを知り）、今では後悔とともに深く反省をいたしております。
または
投稿は、（何気ない気持ちで/これくらいなら問題ないだろうと思いで/匿名なので誰が投稿したかわからないと思い/一時的な感情の高ぶりを抑制できなくて）（しました/なしたことであります）が、（考えが足りなかったと/よくよく考えるとなんであのようなことを書いたのか今更ながら/自分自身の考えの浅はかさを思い知り）深く反省しています。
または
今回自分がしたことは、仲間はずれになるのが怖くてそれに加わったこととはいえ、（決して許されないことであり/軽率な行為であり）、○○（君/さん）に対して心からお詫びするとともに深く反省しています。
今回あのような（ことをしない/人を傷つけることをしない/軽率な（発言/投稿）をしない）ことを誓い、念書を提出します。
または
二度と○○（社に関する/（君/さん）に対する/○○について）（誹謗中傷を/発言/投稿）しない（ことを念書をもって誓いします/と誓う証に念書を提出いたします） 。
（保護者と連名の場合）
つきましては、二度と（学校に迷惑をかけることを/不適切な投稿をしない）しないことをお誓いする証として念書を本人並びに保護者と連名で提出いたします。
平成Ο年Ο月Ο日
（○年○組/○○学部○年/学籍番号）
氏名 ΟОΟΟ 印
（保護者等氏名 ΟОΟΟ 印）
（自署/記名/捺印）