株式会社 ○○○○
（代表取締役社長/○○部長/工場長）
ΟООΟ 殿
念 書
私は、平成○月○日（上司指示されていた○○書類の作成/通常当日中に処理すべき業務/○日が期限の○○）を（忘れて/完了せずに/完了できずに/私の力不足で完了できずに/私の甘い考えで後延ばしして）、（帰宅いたしました/皆様に多大なご迷惑をおかけしてあいまいました/お客様（の信頼を著しく損なって/よりお叱りを受けて）しまいました）。
この度の○○は私の仕事への責任感の欠如であり、（当社社員として/社会人に）あるまじきことであると自覚し、深く反省をしております。
または
この度のこをは、（自身の力量では/（物理/時間）的に）不可能であるなら（上司に相談す/何らかの行動をとる/誰かに応援をお願いする）べきであり、それを怠ったことは（如何なる理由であれ/社会人にあるまじきことで）弁明の余地はなく、深く反省しております。
今後は、業務に対する姿勢を改め、与えられた業務を（真摯/忠実/着実）に遂行することを念書をもって（確約/お約束/お誓い）したします 。
または
かかるうえは、二度とこのような（不始末/勝手な判断/自己本位な行為）をしないよう努め、業務に専心してまいることを念書をもって深くお詫び申し上る次第です 。
または
今後二度と（○○/職務怠慢行為/職務の遅延を招くこと/勝手な行為）をなさないことをお誓いするともに、万が一にも同様のことをなした場合、（厳しい/相応の懲戒）処分をお受け（する覚悟しております/して不服を申しません）。
平成Ο年Ο月Ο日
○○部○○課
氏名 ΟОΟΟ 印
（自署又は記名/捺印）